La utilización de tecnologías sanitarias en los sistemas de salud ha crecido de manera sostenida en la última década en la gran mayoría de los países de la OCDE (OECD 2021). Esto se traduce en una mayor capacidad para el diagnóstico de enfermedades y la puesta en marcha de tratamientos específicos que repercuten en el bienestar y la recuperación de los y las pacientes y, por tanto, en la mejora de la calidad asistencial. La resonancia magnética (RM) es uno de estos recursos cada vez más habituales para el diagnóstico de diferentes problemas de salud (OECD s. f.). Su mayor accesibilidad y su indicación ante diversos signos y síntomas han contribuido a este incremento. En el País Vasco, entre 2010 y 2019 se ha pasado de 24.8 RM por 1000 habitantes en 2010 a 42.5 por 1000 habitantes en 2019 (Ministerio de Sanidad s. f.), siendo neurología y traumatología las especialidades que suponen más del 50 % de las prescripciones (Ministerio de Sanidad s. f.).

No obstante, la utilización de este tipo de pruebas no siempre responde a la necesidad o indicación clínica y existe una gran variabilidad en la práctica clínica (Medical Practice Variation) (Mercuri y Gafni 2011). Esta variabilidad plantea cuestiones importantes sobre la calidad, la equidad y la eficiencia del uso de los recursos sanitarios, y tiene grandes implicaciones para la atención a la salud y las políticas de salud (Corallo et al. 2014), entre ellas, el aumento del coste sanitario, debido a diversos factores, como las inversiones en tecnología médica y farmacéutica, que no necesariamente redundan en una mejora de la salud poblacional o de la equidad en salud (Varela-Lema, Atienza Merino y López-García 2017). A pesar de la cada vez más asentada medicina basada en la evidencia y del progresivo desarrollo de guías de práctica clínica (GPC) (National Research Council 2011), que ayudan a unificar la toma de decisiones clínicas en múltiples escenarios, la variabilidad en la prescripción de pruebas como la RM sigue produciéndose (OECD 2021).

Diversos estudios han identificado una serie de factores que pueden favorecer la prescripción de RM y de otros recursos sanitarios, que no obedecen a las pautas o recomendaciones recogidas en las GPC (Hall et al. 2019) ni tampoco al juicio clínico del personal médico. Un estudio cualitativo a finales de la década de los 90 del siglo XX en Estados Unidos ya señalaba que el personal médico identificaba la dificultad para manejar las expectativas de sus pacientes como un condicionante de la prescripción de pruebas de imagen como la RM ( Shye et al. 1998). Asimismo, otros estudios también han mostrado como factor a considerar para comprender la variabilidad y la falta de seguimiento de las GPC la presión ejercida por pacientes y familiares para la realización de pruebas complementarias, así como algunos condicionantes organizacionales del entorno sanitario donde se desarrolla la práctica asistencial (Hall et al. 2019; Morgan, Jenkins y Ridsdale 2007).

Para comprender la manera en que se produce la presión de los y las pacientes para la realización de pruebas diagnósticas y cómo ello condiciona las decisiones prescriptoras del personal médico, es importante considerar los cambios que se han producido en la relación clínica entre médico/a y paciente. Son diversos los estudios que han explorado, desde el punto de vista del personal médico, cómo la relación se está transformando progresivamente, pasando de ser de tipo más “paternalista” y vertical a una de tipo más “democrática” (Lázaro y Gracia 2006) o “deliberativa” (Mendoza 2017), en que las y los profesionales médicos ya no ejercen un poder de decisión absoluto, sino que son los y las pacientes, quienes asumen un rol más activo en la toma de decisiones que afectan a su salud (Mendoza 2017; Lázaro y Gracia 2006), sobre todo en el caso de personas más jóvenes (Ruiz Moral, Rodríguez y Epstein 2003).

Este proceso tiene, sin duda, un impacto positivo en la autonomía y la autorresponsabilidad que practica el paciente (Thompson 2007), así como en la horizontalización en el equilibrio de poderes de la relación clínica, aspectos inexistentes en el modelo paternalista anterior; pero también pueden convertirse en una fuente de conflictos en las consultas cuando el criterio médico es contradicho o cuestionado (Elder, Ricer y Tobías 2006). En este sentido, la literatura ha descrito la conflictividad en la relación asistencial entre las partes implicadas -pacientes y familiares, por un lado, y profesionales de la salud, por otro-, especialmente a través de la caracterización de los llamados ‘pacientes demandantes’ o “difíciles” (Merino, del Castillo y Saldaña 2016; Smith 1995), pero también mediante la descripción de los y las profesionales que experimentan más encuentros conflictivos (Hardavella et al. 2017; Lorenzetti et al. 2013), así como mostrando cuáles son las condiciones o factores estructurales que favorecen esas relaciones clínicas complejas (Hall et al. 2019; Stacey et al. 2009; Potter y McKinlay 2005).

En relación con estos condicionantes socioestructurales favorecedores de relaciones clínicas más horizontales entre médico/a y paciente, y que derivan en ocasiones en relaciones conflictivas, los estudios realizados aluden a dos factores principales identificados por el personal médico. Por un lado, se apunta al auge de una sociedad basada en el consumo y la consecuente comprensión de la salud y los recursos sanitarios como un bien de consumo (Stacey et al. 2009; Potter y McKinlay 2005) y, por otro lado, el creciente acceso a fuentes de información sobre la salud facilitado por Internet (Luo et al. 2022; Stacey et al. 2009). En este último caso, una gestión inadecuada de la información puede contribuir a que los y las pacientes desarrollen falsas creencias o expectativas sobre sus potenciales problemas de salud y los procedimientos que necesitarían para aliviarlos o solucionarlos (O’Mathúna 2018). Expectativas que se trasladan a la consulta sanitaria en forma de peticiones o solicitudes que no siempre encajan con el criterio clínico del personal médico (Lim et al. 2019). Así, en un intento por evitar la confrontación con sus pacientes y tratar de respetar su punto de vista, los y las profesionales se podrían ver empujados a satisfacer estas demandas, incluso si las considerasen inoportunas desde una perspectiva estrictamente clínica (Sharma et al. 2020; Hall et al. 2019). Se han reportado, por ejemplo, casos de solicitudes de pruebas de imagen no indicadas que responden a la insistencia o la presión ejercida por pacientes (Morgan, Jenkins y Ridsdale 2007).

Por otra parte, algunos problemas de salud, como la lumbalgia o la cefalea, por su gran prevalencia poblacional (Safiri et al. 2022; GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators 2020), pueden suscitar una mayor presión en las consultas que desemboque en la indicación de pruebas de imagen como la RM. Las principales especialidades que tratan estas afecciones son neurología, traumatología y atención primaria (AP), cada una de ellas con características que favorecen encuentros intensos entre pacientes y profesionales: la neurología por la potencial gravedad de los problemas que trata esta especialidad, la traumatología por la cronicidad del dolor que a menudo acompaña a las afecciones traumatológicas y la AP por la cercanía entre profesionales y pacientes.

El estudio parte de la siguiente pregunta de investigación: ¿qué condicionantes no clínicos conducen a la prescripción de RM por parte del personal médico y contribuyen a explicar la variabilidad en la prescripción de este tipo de pruebas? Teniendo en cuenta la importancia de considerar las consecuencias que las relaciones clínicas complejas pueden tener en la utilización y gestión de los recursos sanitarios, el objetivo de este artículo es analizar las percepciones y experiencias de los y las profesionales de neurología, traumatología y AP en el País Vasco acerca de la influencia que la actitud de los y las pacientes tiene en su práctica asistencial y en la indicación de RM, así como de los factores que intervienen durante el encuentro clínico.

El estudio es de tipo cualitativo descriptivo-exploratorio, basado en entrevistas individuales en profundidad a médicas y médicos especializados en neurología, traumatología y AP del Servicio Vasco de Salud - Osakidetza en el País Vasco. La muestra total estuvo compuesta por 36 médicos y médicas informantes (13 de neurología, 11 de traumatología y 12 de AP). La elección de las y los profesionales de las citadas especialidades médicas se debió al uso intensivo que realizan de la RM para el diagnóstico y seguimiento de las patologías que tratan frecuentemente. El estudio cualitativo formaba parte de un proyecto de investigación con metodología mixta que busca cuantificar y comprender la variabilidad de la indicación de RM en el País Vasco.

El muestreo fue de tipo intencional, atendiendo a una serie de características tanto personales como estructurales. Los y las profesionales se seleccionaron con criterios de heterogeneidad en relación con la naturaleza de su centro de trabajo (hospitalario, ambulatorio) y sus años de experiencia laboral (<5 años, entre 5 y 10 años y <10 años). En relación con el centro de trabajo, se buscaba personal cuya actividad profesional se desarrollará en el ámbito ambulatorio u hospitalario (en el caso de los y las profesionales de neurología y traumatología), puesto que las prácticas y las dinámicas de trabajo podían verse afectadas por este factor. La consideración de los años de experiencia laboral, por su parte, estuvo motivada por la potencial importancia de esta característica más individual a la hora de condicionar la práctica asistencial. Asimismo, se trató de que la muestra estuviera conformada tanto por hombres como por mujeres procedentes de los tres territorios históricos del País Vasco, y que algunos y algunas ocuparan algún cargo de responsabilidad dentro de su centro. El número final de entrevistas estuvo determinado por la saturación del discurso en cada especialidad médica, en lo referente a las ideas o aspectos fundamentales que se pretendían recoger. La tabla 1 recoge las principales características de la muestra, así como el código de identificación utilizado para los verbatim presentados en los resultados.

Una parte de las entrevistas tuvo lugar en los propios centros sanitarios de las y los profesionales y otra parte se llevó a cabo por videollamada, ante la imposibilidad de acudir a los lugares de trabajo dada la situación de crisis sanitaria por la pandemia de la Covid-19. Las entrevistas fueron grabadas y transcritas literalmente.

A partir de los discursos de las personas participantes, se realizó un análisis de contenido temático (Braun y Clarke 2006). Ya durante la realización de las entrevistas, se fueron identificando temas o ideas iniciales que parecían compartirse como factores a considerar en el proceso de toma de decisión prescriptora. Tras la transcripción, se inició el análisis de los textos, en un proceso de codificación del conjunto de los textos y que resultó en un listado de códigos iniciales, los cuales posteriormente se agruparon por categorías y subcategorías temáticas. El proceso se realizó por parte de dos investigadoras de forma independiente y paralela. Posteriormente, se revisó de forma contrastada entre las dos investigadoras la codificación y su agrupación en categorías temáticas, analizando la homogeneidad interna y la heterogeneidad externa de las categorías temáticas identificadas. Se consensuaron los bloques temáticos más sobresalientes, su definición, nombre, interpretación y la relación entre ellos. El análisis se realizó con el apoyo del software Atlas.ti 7.0.

Para asegurar la calidad de la interpretación y otorgar validez al estudio, se triangularon los resultados también con otras personas investigadoras del proyecto general mencionado anteriormente. Para mejorar la validez y calidad del estudio, se siguió la guía Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ) (Tong, Sainsbury y Craig 2007).

Todas las personas participantes fueron informadas de los objetivos generales de la investigación a través de un documento que firmaron para autorizar su participación, así como la grabación y el tratamiento de los datos recogidos. Las dudas que tenían al respecto pudieron ser planteadas y respondidas por la persona investigadora a cargo de las sesiones. Asimismo, se les informó de su derecho a no responder las preguntas que pudieran resultarles incómodas y a renunciar a su participación en cualquier fase del proceso de investigación. El estudio fue aprobado por el Comité Ética de Investigación Clínica de Euskadi (n.º PI2016119).

A continuación, se describen los resultados principales en relación con las categorías analíticas identificadas a través de los discursos de los y las médicas especialistas.

Los resultados de este estudio indican que los y las profesionales perciben y experimentan que la tendencia hacia la horizontalidad de la relación médico/a-paciente, unida a las crecientes expectativas de la población hacia el sistema sanitario, han supuesto un mayor cuestionamiento del criterio o juicio clínico y una mayor demanda de recursos o herramientas sanitarias que contribuyan a dar respuesta a sus problemas de salud. Así, se percibe que puede existir una adecuación y, en ocasiones, complacencia, con las demandas de la población a la hora de solicitar algunas pruebas como la RM, más allá de consideraciones de necesidad clínica y en aras de facilitar la convivencia en las consultas. Esta situación, reconocen, puede verse agudizada por la falta de tiempo para atender a sus pacientes y la alta rotación del personal sanitario.

El cambio de la relación clínica y las cada vez mayores expectativas que la población deposita en el sistema sanitario han sido factores identificados y discutidos en la literatura (Hardavella et al. 2017; Lateef 2011). A diferencia de los estudios anteriores, las personas entrevistadas en esta investigación atribuyen la mayor predisposición o capacidad de ciertos pacientes para discutir el criterio médico al creciente acceso a la información. Un acceso que, por un lado, puede proporcionar a los y las pacientes más recursos para la toma de decisiones con base en sus preferencias, favoreciendo el equilibrio de poderes en la relación clínica, pero que puede, a su vez, dar lugar a una falsa sensación de conocimiento y control, especialmente cuando la información encontrada es engañosa o incorrecta (Suarez-Almazor, Kendall y Dorgan 2001). En este sentido, muchos estudios que han analizado páginas web o artículos disponibles en Internet con tratamientos o recomendaciones sanitarias para diversos problemas de salud alertan sobre la escasa adecuación a las guías o indicaciones de instituciones médicas reconocidas (Soot et al. 1999; McClung et al. 1998).

En relación con las características que definen generalmente a las personas más demandantes, los resultados de este estudio indican que se trata de personas más jóvenes y con un nivel socioeconómico medio alto, aspectos que se asocian a ese mayor acceso a la información mencionado anteriormente. La mayoría de la literatura, sin embargo, más que en analizar la figura del paciente demandante, como sucede en nuestro estudio por su enfoque centrado en la prescripción de RM, se orienta al estudio de lo que denominan “pacientes difíciles” (Merino, del Castillo y Saldaña 2016; Smith, 1995), aludiendo no tanto a sus características sociodemográficas (sexo, edad o nivel socioeconómico), sino fundamentalmente a sus condiciones médicas, como el dolor crónico, las adicciones, la ausencia de un diagnóstico, la falta de adhesión a las prescripciones médicas y problemas o trastornos de salud mental, entre otros (Hardavella et al. 2017; Merino, del Castillo y Saldaña 2016; Lorenzetti et al. 2013). Con todo, es importante señalar que gran parte de los estudios que abordan esta problemática lo hacen en términos de “encuentro o relación clínica difícil”, subrayando la necesidad de valorar tanto a las partes implicadas -profesionales y pacientes y sus familiares- como los factores contextuales, de manera que la responsabilidad sobre el carácter conflictivo de la relación clínica no se atribuya exclusivamente a los y las pacientes (Hardavella et al. 2017; Lorenzetti et al. 2013; Stacey et al. 2009; Elder, Ricer y Tobias 2006). Nuestros resultados, más centrados en la prescripción de RM, nos llevan a la identificación de perfiles de pacientes que demandan pruebas en un contexto de cambio de la relación médico/a-paciente que se ve afectada por diversos elementos de contexto sociocultural, así como del entorno de la asistencia sanitaria.

Respecto a las consecuencias de la relación clínica difícil, algunos estudios han analizado su potencial impacto para el personal sanitario en términos de burnout o insatisfacción laboral (An et al. 2009), así como para los pacientes, por la desconfianza o descontento que genera con el sistema sanitario (Lorenzetti et al. 2013). No obstante, hasta donde sabemos, son escasos los estudios que analizan las consecuencias de una relación clínica difícil en términos de utilización inadecuada de recursos sanitarios. En este sentido, otros estudios en torno a la petición de prescripciones farmacológicas muestran que, aunque puede asimismo verse influenciada por una cultura de consumo, no se explica por los mismos factores que la demanda de pruebas de imagen. Mientras que la primera guarda relación con “la visión mágica de los productos farmacéuticos en el proceso curativo”(Jolín Garijo et al. 1998), la segunda está más ligada a la necesidad de certezas en relación con un diagnóstico, a veces mediada por sentimientos de ansiedad y miedo a una potencial enfermedad grave (Schers et al. 2001).

Por otro lado, el cambio de la relación clínica y las crecientes expectativas también se relacionan con el progresivo desarrollo tecnológico de la medicina. Una tecnología médica que, sin duda, ha permitido grandes avances, tanto en el diagnóstico como el tratamiento de multitud de problemas de salud, pero que, según algunas personas expertas, puede estar sobrevalorada (Moreno 2006). Desde esta perspectiva, tal y como sostienen también algunas de las personas entrevistadas en este estudio, la tecnología no debería sustituir la práctica clínica, es decir, la escucha y la observación del paciente, sino que debería ser un instrumento de apoyo para el establecimiento del diagnóstico médico. No obstante, la creciente confianza en la tecnología, por encima incluso de las capacidades clínicas de los y las profesionales (Moreno 2006), entre otros aspectos, pueden contribuir a una mayor demanda de pruebas diagnósticas. Además, esta situación puede verse favorecida por un contexto social basado en el consumo, en el que los recursos sanitarios pasan a ser concebidos como mercancías al alcance de las y los pacientes-consumidores (Stacey et al. 2009; Potter y McKinlay 2005; Jolín Garijo et al. 1998).

Tal y como muestran los resultados de nuestro estudio, el personal médico puede satisfacer estas demandas, a pesar de no considerarlas oportunas desde el punto de vista clínico, fenómeno que también sucede en otros contextos (Schers et al. 2001; Shye et al. 1998). Investigaciones previas han explicado esta “cesión” por parte de los y las profesionales con base en la necesidad de mantener la relación de confianza con sus pacientes o de aliviar sus potenciales ansiedades (Schers et al. 2001), justificación que emerge también de los discursos de las personas entrevistadas de este trabajo. Así, en el proceso de toma de decisiones, el personal médico a menudo puede debatirse entre asumir una posición de resistencia para no dejar que los y las pacientes impongan su voluntad (Espeland y Baerheim 2003), en un intento por hacer un uso más “racional” de los recursos, y la necesidad de hacer partícipes a sus pacientes, cumpliendo sus expectativas y aliviando sus incertidumbres, a través de la indicación de pruebas “tangibles” (Sharma et al. 2020; Lim et al. 2019).

En cualquier caso, que las herramientas tecnológicas proporcionen un mayor nivel de seguridad a la población que las propias habilidades clínicas de los y las profesionales surge también de la incapacidad de establecer relaciones de confianza médico/a-paciente. En este sentido, uno de los factores estructurales más identificados, tanto en este como en otros estudios, es la falta de tiempo en las consultas (Hardavella et al. 2017; Shye et al. 1998). La falta de tiempo no solo impide realizar una entrevista y exploración adecuadas, sino que tampoco permite al paciente plantear preguntas, expresar sus inquietudes ni, incluso, mencionar datos de interés para ayudar al profesional a establecer el diagnóstico. Asimismo, dificulta la posibilidad de que los y las profesionales expliquen adecuadamente a sus pacientes la necesidad o no de una prueba complementaria (Underwood, Kilner y Ridsdale 2017; Slade et al., 2016). La sustitución de una atención adecuada por una indicación de prueba como estrategia para ahorrar tiempo no es exclusiva de nuestro contexto (Shye et al. 1998).

Por último, la excesiva rotación del personal médico, al igual que la falta de tiempo, puede favorecer la petición de pruebas diagnósticas que no se justifican clínicamente. Hay que tener en cuenta que algunos servicios, como la AP, se benefician del conocimiento que los y las especialistas tienen de la situación sociosanitaria de sus pacientes, tanto para identificar más fácilmente sus potenciales problemas de salud como para conocerles y favorecer una relación de confianza. Aunque no se ha detectado la mención a esta problemática en estudios similares, sí que aparece la idea de la frustración que provoca el hecho de pedir una y otra vez a las personas que acuden a consulta que repitan la misma información (Hardavella et al. 2017), situación muy habitual cuando son diferentes profesionales quienes atienden rotativamente a un paciente por un mismo problema de salud.

Como limitaciones del estudio, cabe mencionar la ausencia de voces de otras especialidades médicas no consideradas dentro de la muestra, pero que también solicitan pruebas de RM. Sin embargo, se han realizado entrevistas a las tres especialidades con mayor uso de esta prueba, y dada su relación en el abordaje clínico de la cefalea y la lumbalgia como dos afecciones de gran prevalencia poblacional y en las que se da un uso frecuente de la RM. Además, antes del inicio de las entrevistas se realizó una fase exploratoria mediante un grupo focal con especialistas en radiodiagnóstico para conocer sus percepciones sobre el fenómeno, lo cual ofreció una panorámica general de la indicación de RM y sirvió para el diseño y realización del trabajo de campo. Tampoco se ha considerado la perspectiva de la población usuaria, lo cual hubiera ofrecido gran riqueza para comprender los cambios en la relación médico/a-paciente, las demandas de pruebas y los factores que las condicionan en el encuentro clínico, siendo ello analizado en nuestro estudio desde el punto de vista de solo una de las partes, el personal médico.

Este estudio cualitativo forma parte de una investigación más amplia que utiliza métodos mixtos para el análisis de la variabilidad en la indicación de RM, por lo que los resultados acerca de las percepciones y experiencias de los y las profesionales han permitido identificar y comprender factores condicionantes de este fenómeno, más allá de su cuantificación, que resultan claves para el diseño de estrategias y políticas de gestión sanitaria adecuadas.

Los resultados del estudio muestran que los cambios en la relación médico/a-paciente y sus condicionantes, en el actual contexto social, pueden tener un impacto en la utilización inadecuada de recursos sanitarios, como la RM. Un uso ineficiente de los recursos tiene consecuencias no solo de tipo económicas, sino también relacionadas con el incremento de las listas de espera, que incide en el posible retraso diagnóstico de patologías graves, en la insatisfacción de la población con el sistema sanitario y en el aumento de las desigualdades sociales en el acceso y uso de los recursos sanitarios, entre otras. Las estrategias para evitar los problemas que genera una relación clínica difícil pueden ser diversas, y van desde el reforzamiento de las habilidades comunicativas de las y los profesionales y su disponibilidad para escuchar al paciente (Hardavella et al. 2017; Loriente-Arín y Serrano-Del-Rosal 2009) hasta la mejora de las condiciones estructurales en las que el personal sanitario desempeña su labor. Dotar de tiempo suficiente para una adecuada atención, así como una mayor estabilidad en las consultas que favorezca el conocimiento y confianza mutua entre paciente y profesional, resultan claves para paliar los efectos que tiene el traslado a la consulta médica de unas dinámicas sociales cada vez más presentes, como la desinformación o el consumismo.